Telemonitoraggio nell’insufficienza cardiaca: L’high-tech senza l’high-touch è inutile

Di cosa si tratta?
Diverse malattie cardiovascolari possono portare all’insufficienza cardiaca, per cui le camere cardiache non sono più in grado di pompare sufficientemente il sangue attraverso il sistema circolatorio. A causa di un cuore indebolito e sovraccarico, l’acqua si accumula in varie parti del corpo, spesso nelle gambe e soprattutto nei polmoni. I pazienti accusano sempre più spesso mancanza di respiro, prima durante lo sforzo, poi anche a riposo: il cuore fallisce, si soffoca nei propri liquidi corporei. L’insufficienza cardiaca è una delle cause di morte più comuni in Svizzera.

Cosa si può fare?
La prima cosa da fare è trattare la malattia cardiaca primaria e rafforzare la capacità di pompaggio del cuore con i farmaci. Il liquido che si accumula nel corpo e nei polmoni deve essere eliminato con i diuretici.
I medici hanno diversi metodi per valutare se l’insufficienza cardiaca è stabile o se sta diventando più grave, e quindi per regolare il dosaggio dei farmaci: ritenzione idrica e respiro corto, ascultazione dei polmoni, esami radiografici ed ecografici, esami del sangue.

Semplice ma collaudato
Nonostante la diagnostica moderna, la medicina dispone da secoli di un metodo di misurazione in grado di rilevare facilmente un aumento della ritenzione idrica, spesso molto prima che il paziente avverta un respiro affannoso: la bilancia pesapersone. In altre parole: il mezzo più utile è low-tech.

Che cos’è il telemonitoraggio?
Chiamiamo monitoraggio la misurazione regolare dei valori nel tempo. Le misurazioni a distanza con strumenti medici prendono il nome di tele-monitoraggio. Il dosaggio del farmaco viene regolato in base all’andamento del peso. I pazienti stessi, i loro parenti o il caregiver Spitex possono leggere quotidianamente il peso dalla bilancia. Questo aggiustamento del diuretico può essere effettuato in loco da una persona esperta o da uno specialista per via telefonica.
In altre parole, avere un caregiver professionalmente competente significa “high-touch”.

La telemedicina dispone di dispositivi di monitoraggio a distanza con i quali è possibile inviare i valori rilevati in modo digitale, via Internet (bilance radio, pressione ematica, saturazione dell’ossigeno, ecc.) 
Ciò significa che la bilancia pesapersone è stata trasformata in uno strumento di misura ad alta tecnologia.

Di cosa tratta lo studio?
Recentemente è stato pubblicato sul “Journal of Cardiac Failure” uno studio rappresentativo e su larga scala sull’”associazione tra la partecipazione a un programma di telemonitoraggio dell’insufficienza cardiaca e l’utilizzo dei servizi sanitari o la morte in una rete sanitaria integrata”. Lo studio è stato condotto su pazienti del consorzio di assistenza sanitaria integrata Kaiser Permanente nella California settentrionale.

Perché è stato condotto lo studio?
È stato dimostrato che il monitoraggio dell’insufficienza cardiaca riduce i ricoveri ospedalieri e i decessi. Per ragioni pratiche ed economiche, le misurazioni vengono effettuate sempre più spesso a distanza (tele-monitoraggio). Tuttavia, i risultati di alcuni studi indicano che non è possibile dimostrare l’effetto del telemonitoraggio a favore dei pazienti con insufficienza cardiaca. Ci si chiede quindi quali siano le ragioni di questa differenza: Differenze nella tecnologia o negli strumenti di misurazione utilizzati? Metodologia scientifica o aderenza alla terapia? Mancanza di comparabilità dell’integrazione dei processi? Dato che le grandi reti di assistenza integrata dovrebbero avere linee guida uniformi per la gestione delle malattie, Kaiser Permanente sarebbe particolarmente adatto a questo scopo.

Come è stato effettuato lo studio?
Sono stati studiati pazienti con insufficienza cardiaca dopo il ricovero in ospedale. Un terzo dei partecipanti allo studio ha ricevuto gratuitamente un set di telemonitoraggio composto da una bilancia wireless, un pulsossimetro, un bracciale elettronico per la rilevazione della pressione ematica e un tablet. I pazienti, che avevano in media 75 anni, dovevano rispondere a un questionario tramite tablet ogni mattina al momento di alzarsi e dovevano anche collegare i dispositivi di rilevazione. I dati venivano trasmessi online agli operatori sanitari che dovevano regolare il dosaggio dei farmaci in base a protocolli di trattamento standardizzati (algoritmi NLP). Ulteriori interventi o visite a domicilio sono stati l’eccezione.
In altre parole: L’high-touch è stato sostituito dall’high-tech.

Quali sono stati i risultati? 
Nel gruppo di telemonitoraggio, gli aggiustamenti del dosaggio sono stati più frequenti, ma non si sono registrati né meno ricoveri ospedalieri né meno decessi rispetto al gruppo di controllo.

Cosa c’è dunque di positivo?
Il titolo di Medinside “Il monitoraggio da remoto non ha impedito i ricoveri ospedalieri” conferma la saggezza giornalistica: “Solo le cattive notizie sono buone notizie”. Ricordiamo: Fino a poco tempo fa, il trattamento a distanza era ancora vietato, perché per decenni si è ripetuto il mantra che il trattamento a distanza era pericoloso. Pertanto, il titolo seguente sarebbe più appropriato: “Il monitoraggio da remoto non presenta svantaggi”. 
Non sarebbe anche sensazionale che un settantacinquenne partecipi a una cosa del genere? Che dire dell’aumento della qualità di vita e dell’autonomia dei pazienti che possono rimanere a casa? La telemedicina/telemonitoraggio ha apportato valori aggiunti qualitativi e non monetari? Lo studio non fornisce risposte a queste domande, né a miglioramenti dell’efficienza o a risparmi economici. Pertanto, sarebbe stata utile un’attenta lettura dell’articolo originale.

Quali domande solleva questo studio?
È merito dell’autore aver affrontato gli aspetti mancanti:
Le visite a domicilio da parte di operatori sanitari (medici di base, Spitex, ecc.) accadevano solo in via eccezionale, “contatto” non faceva, quindi, parte del programma di intervento del telemonitoraggio. I pazienti non hanno ricevuto istruzioni sistematiche per l’autocura o ulteriori misure per promuovere l’aderenza alla terapia, né cambiamenti nello stile di vita, né hanno ricevuto una formazione sul riconoscimento tempestivo dei sintomi o sulla gestione dei liquidi.

Se, eccezionalmente e selettivamente, tali misure importanti avrebbero dovuto avere luogo, non sono state né registrate né misurate. Non sono state effettuate né misurazioni degli esiti riferiti dai pazienti (PROM) né misurazioni degli esiti riferiti dai medici (CROM). Inoltre, non è stato registrato se e come gli operatori di entrambi i gruppi di studio (con o senza telemonitoraggio) abbiano avuto contatti individuali con i pazienti - o interazioni terapeutiche aggiuntive, in deroga ai protocolli predefiniti.
Da ciò si sarebbe potuto dedurre quanto sarebbe stato auspicabile un approccio high o low touch. Forse si sarebbe potuto verificare se, nonostante il disegno dello studio sia stato molto improntato sulla tecnologia, quale tipo di presa in carico sia stata comunque fornita dagli operatori sanitari coinvolti? Potrebbe anche aver fornito indizi su quale combinazione di low-touch e high-tech abbia senso. O meglio ancora: qual è il mix più efficace tra touch e tech?

A quanto pare, un fornitore commerciale di telemonitoraggio ha reso disponibili gratuitamente le sue apparecchiature, riducendo l’assistenza ai pazienti affetti da insufficienza cardiaca a domicilio a un’interazione senza contatto, con un tablet per testare gli algoritmi di trattamento automatico (elaborazione del linguaggio naturale). Il reclutamento da una rete di assistenza integrata con una forte attenzione ai concetti di trattamento multidisciplinare e interprofessionale sembra quindi paradossale. È ancora meno comprensibile che non siano stati registrati né l’efficacia né i costi dell’intervento di telemonitoraggio.

Le mie domande sarebbero state: È possibile che l’uso isolato dell’approccio high-tech non sia un sostituto completo dell’approccio high-touch? L’efficacia del low-tech è stata sottovalutata? Cosa sappiamo dell’efficacia dell’high-touch? Qual è la soglia minima accettabile di low-touch?
Oppure è solo la combinazione mirata di qualità analogiche (touch) con precisione e sicurezza digitali (tech) a creare un valore aggiunto efficace e sostenibile? 

Il mio commento
Non è stato chiarito il pregiudizio del telemonitoraggio: la domanda sul perché ci siano differenze notevoli tra gli studi di telemonitoraggio non è stata indagata dal presente studio né può trovare risposta attraverso il disegno di studio scelto. Ciò che si è potuto evincere, dopo tutto è, che è improbabile che soluzioni tecniche isolate, che sostituiscono processi di trattamento integrati e end-to-end, forniscano un valore aggiunto rilevante.
L’alta tecnologia da sola, senza l’high-touch, non è accettabile.

Per l’insufficienza cardiaco si può dire che in ospedale, l’high-tech ha senso. Sono d’accordo con l’articolo di Medinside sul fatto che l’high-tech a casa come misura isolata non prevenga né nuovi ricoveri ospedalieri né decessi. Ma non sono d’accordo sui seguenti punti: la telemedicina e il telemonitoraggio non possono essere ridotti al high-tech. La telemedicina è medicina. Una pratica medica sostenibile e di successo è sempre stata una combinazione tra strumenti tecnici e interazione interpersonale.

Le soluzioni low-tech, piccole ma ben integrate, possono spesso essere la soluzione più appropriata, nel nostro esempio di studio la semplice bilancia pesapersone. Low-tech significa anche bassa soglia e quindi migliore accessibilità per il supporto digitale. Perché buttare via il bambino con l’acqua sporca, cioè non interagire più con i professionisti della salute? Perché inserire i dati di misurazione esclusivamente tramite un tablet invece di una soluzione che risponda alla situazione e al contesto del singolo paziente? Per flessibilità effettiva si intende la combinazione tra la raccolta automatica dei dati (telemonitoraggio), ma anche la chiamata da parte di un professionista addestrato in telemedicina, oltre alla raccolta dei dati basata sulla conversazione tramite telefono o videochiamata, o addirittura una visita a domicilio, in cui vengono eseguiti contemporaneamente preziosi compiti diagnostici e terapeutici e vengono fornite istruzioni per l’autogestione.

Il sostegno interpersonale tramite il contatto fisico durante la prima e l’ultima fase della malattia (personale sanitario, visite a domicilio) può avvenire fisicamente o virtualmente a seconda del contesto, ma deve essere sempre personale e naturalmente espandibile in qualsiasi momento attraverso tecnologie digitali. Questo perché i malati cronici e gli anziani preferiscono vivere a casa con servizi decentrati (alimentazione, servizi domestici), inseriti nel loro ambiente sociale e nelle loro reti di supporto. Apprezzano una vita autonoma nel loro ambiente familiare con una migliore qualità di vita e preferiscono fare a meno di case di cura e ospedali per alcuni anni.

I pazienti cronici ambulatoriali hanno quindi bisogno di concetti di trattamento integrati che combinino il meglio dei due mondi a casa. Fornitura integrata digitale e analogica: soluzioni olistiche ibride grazie all’high-touch e al low-tech. Anche Bill Clinton non è più il più giovane. Con la sua affermazione “It’s the economy, stupid” è entrato nella storia. Chissà, forse un giorno, nella sua vecchiaia, commenterà di conseguenza anche la sua assistenza sanitaria: “It’s the mix of tech and touch, stupid”.